Remboursement des tarifs des médecins traitants

Pour profiter des remboursements en soin de l’assurance maladie, les abonnés au régime obligatoire et les personnes à charge pourront évaluer eux-mêmes les montants dont ils pourront bénéficier. En consultant notre article, vous aurez plusieurs explications concernant la valeur de la prise en charge de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie sur les tarifs des consultations d’un spécialiste de la santé.

Des remboursements variables

En cas de maladie, sachez que les honoraires pratiqués par les médecins ainsi que le montant couvert par la caisse d’assurance qui serviront de base au calcul du remboursement des prestations varient selon deux critères : la discipline du médecin ainsi que le secteur d’activité auquel il exerce.

D’une part, pour un médecin conventionné de secteur 1, l’assuré bénéficie d’un tarif conventionnel. Les dépassements d’honoraire ne seront pas couverts par la caisse d’assurance et ceux quelque soit le cadre du parcours de soin. Qu’il soit coordonné ou pas. Le surplus d’honoraire n’est autorisé que lors d’une demande express de l’assuré, c’est le cas des visites effectués en dehors des heures d’ouverture du cabinet du spécialiste de la santé.

D’autre part, le médecin conventionné de secteur 2 applique des honoraires libres. Ces professionnels sont autorisés à réaliser des dépassements d’honoraires du moment qu’il soit raisonnable. Comme pour les médecins conventionnés du secteur 1, les remboursements des visites réalisées en dehors des heures habituelles ne seront pas couverts par l’assurance maladie.

Quelques précisions sur le taux de remboursement

Pendant un parcours de soin, le remboursement de la CPAM est fixé à 70 % du tarif conventionnel. Certaines situations bénéficient d’un remboursement intégral de 100 % du montant de la prise en charge. C’est le cas lors d’une affection de longue durée, des assurés qui sont à plus de six mois de grossesse ou ceux qui bénéficient de la CMU complémentaire.

Quid de la consultation de votre médecin traitant

Pour jouir d’un remboursement de vos consultations, vous devez vous faire examiner par votre médecin traitant. Il s’agit du médecin que vous avez déclaré à votre assurance lors du remplissage du formulaire n° 3704 relatif à la Déclaration du médecin traitant. Son remplaçant et d’autres médecins en cas de voyage sont également concernés par les 70 % (100 %) de remboursement des consultations.

Base du remboursement de vos consultations

Selon le tableau des tarifs des consultations applicables à compter du 26 mars 2012, on constate que le montant remboursé dépend du spécialiste et de son secteur. Un généraliste de secteurs 1 et 2 évalue son remboursement sur une base de 23 €. Un spécialiste de secteur 1 a comme base de remboursement 25 € et celui de secteur 2 dont le tarif des honoraires est libre calcule sa prise en charge sur une base de 23 € et ceux quel que soit le tarif réel. Un patient qui pratique des séances chez un Psychiatre Neuropsychiatrie Neurologue de secteur 1 recouvre 26,79 € sur le tarif de 39,70 € des honoraires. Quant aux assurés qui consultent des cabinets de psychiatre neuropsychiatre neurologue pratiquant des honoraires libres (secteur 2), ils bénéficient d’une couverture de 24,90 €. Ce remboursement est calculé sur une base de 37 €.