Remboursement des consultations en accès direct spécifique

Pour assurer les remboursements en soins des dépenses en santé, la Caisse Primaire de l’Assurance Maladie réalise des prises en charge à différents taux. Selon le type d’examen accompli, l’abonné à l’assurance obligatoire bénéficie d’un taux de couverture allant de 30 %, 70 % voire 100 %. En lisant notre article, vous pourrez y découvrir les remboursements effectués dans le cadre des consultations en accès direct spécifique.

Les médecins spécialistes concernés par les consultations en accès direct spécifique

Pour jouir d’un meilleur remboursement lors des examens médicaux effectués dans le cadre du parcours des soins coordonnés, certains médecins spécialisés peuvent être consultés directement sans l’avis au préalable du médecin traitant. Des professionnels de la santé tels qu’un gynécologue, ophtalmologue, psychiatre / neuropsychiatre pour les patients qui ont entre 16 et 25ans ainsi qu’un stomatologue sont concernés par cette situation de couverture santé.

Remboursement des consultations en acces direct spécifiqueLes consultations en stomatologie sont toutes prises en charge par la sécurité sociale excepté les actes chirurgicaux lourds. Pour les examens réalisés par un ophtalmologue dans le cadre d’une consultation en accès direct spécifique, le remboursement se fait lors de la prescription et le renouvèlement des lunettes ainsi que des actes de dépistage et du suivi du glaucome. Quant à une consultation gynécologique, la prise en charge de la CPAM concerne les examens cliniques gynécologiques périodiques, incluant les actes de dépistage, la prescription ainsi que le suivi d’une méthode orthogénique (contraception). La couverture de l’assurance maladie lors d’une consultation gynécologique touche aussi le suivi d’une grossesse, l’IVG (Interruption Volontaire de Grossesse) médicamenteuse.

Bénéficiez d’une prise en charge intégrale de la caisse d’assurance

Certains assurés bénéficient d’un examen médical intégral sur les consultations effectuées par des médecins spécialisés comme les malades atteints d’une affection de longue durée, les femmes à six mois de grossesse ou encore les assurés qui jouissent de la CMU complémentaire. Cette prestation sociale est réservée aux personnes les plus défavorisées.

Bénéficiez de 70 % de taux de remboursement

Si vous avez déclaré votre médecin traitant à votre caisse d’assurance et que vous passez un examen médical chez un gynécologue, psychiatre / neuropsychiatre ou ophtalmologue dans le cadre de l’accès direct spécifique, le tarif applicable depuis le 8 décembre 2013 a comme base de remboursement minimum 23 € appliqué chez un gynécologue et un ophtalmologue de secteur 2. Les honoraires d’un psychiatre et neuropsychiatre de secteur 1 ou adhérent au contrat d’accès aux soins ont comme base de remboursement 43,70 €. Ces tarifs applicables au 8 décembre 2013 ont comme taux de remboursement 70 %.

Les patients qui ont déclaré leur médecin traitant à leur CPAM, mais qui consulte ces médecins spécialisés en dehors de l’accès direct spécifique sont répertoriés être en dehors de l’accès direct spécifique. Dans ce genre de cas, le professionnel de la santé a légalement l’autorisation d’établir une facture incluant un dépassement d’honoraire. Le taux de couverture est toujours de 70 %. Seulement 30 % de remboursements sont accordés à ceux qui n’ont pas déclaré leur médecin traitant. Un bon conseil pour jouir du meilleur taux de couverture, ne tardez pas à remplir votre Déclaration de choix du médecin traitant.